Bij verdenking van een blaasontsteking maken wij gebruik van een vragenlijst. Deze vragenlijst gebruiken wij om een helder beeld te krijgen van de klachten. De assistente zal dan ook vragen om deze lijst van te voren in te vullen.

Datum: ………………………………………………………………………………………………..

Naam: …………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum: …………………………………………………………………………………

Hoe laat heeft u de urine opgevangen?  ……………………………………………..
Brengt u de eerste ochtendurine?
Heeft u de urine in de koelkast bewaard?

Waarom brengt u de urine?

• Ik denk een blaasontsteking te hebben
• Voor een controle na een kuur
• Anders: ………………………………………………………………………………….

Kunt u aankruisen welke klachten u heeft:
– Pijnlijk of brandend gevoel bij plassen
– Vaker plassen dan normaal of kleine hoeveelheden
– Pijn in de onderbuik
– Pijn in de rug of zij
– Na het plassen direct weer aandrang of gevoel dat er urine achterblijft
– Koorts (temperatuur > 38°C)
– Ziek of koude rillingen
– Herkent u deze klachten van een eerdere blaasontsteking?
Hoeveel dagen zijn de klachten aanwezig? …………………………………………

Vragen voor vrouwen:
– Heeft u vaginale klachten of vaginale afscheiding die anders is dan normaal?
– Menstrueert u?
– Bent u zwanger?

Vraag voor mannen:
– Heeft u afscheiding uit de penis?

Overige vragen:
– Heeft u de laatste 3 maanden antibiotica voor een blaasontsteking gebruikt?
– Heeft u een allergie voor antibiotica?
– Voor kinderen <12 jaar: wat is het gewicht? …………………………………….

Overige opmerkingen:………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Voor de assistente: Leuco’s                    nitriet                    proteine                glucose                  ery’s

Beleid: …………………………………………………………………………………………………………………………………………